目前,国内已经上市的抗HER2靶向药有多种,包括最经典的曲妥珠单抗(赫赛汀)、以及后来上市的帕妥珠单抗、T-DM1,这三种药物都是国际医药巨头罗氏公司研发的。除此之外,还有我国恒瑞医药公司的吡咯替尼,这四种药物应该构成了目前HER2阳性乳腺癌的主要治疗手段。对于患者而言,药物多了是幸运的,因为可以创造更好的治疗机会。但是我在门诊也经常会遇见患者咨询,这些药物应该怎办用,有没有必要用。今天就跟大家分享一下我的建议。早期、术前通过针吸活检病理确定是HER2阳性,如果主管医生建议先做治疗,再做手术,那么应该选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗两种靶向药,同时联合化疗。术前治疗完成后,术后标本里如果还有癌组织,那么术后应该选择T-DM1。如果先做了手术,术后治疗用药,肿瘤直径≤3cm,没有淋巴结转移,也没有其他高危因素,建议曲妥珠单抗一个靶向药+紫杉醇就可以。如果有淋巴结转移、激素受体阴性,建议曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶联合化疗。如果就诊的时候已经转移到其他器官了,首选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶联合多西他赛化疗如果转移的患者第三条的治疗方案失败了,吡咯替尼联合卡培他滨是首选。
目前对于早期乳腺癌患者的治疗方式包括:手术、术后化疗、术前化疗、术后放疗、内分泌治疗、靶向治疗等等诸多治疗方式,其中化疗是大部分患者会经历的。但是随着时代的进步,科学研究的更新,让很多临床医生认识到对于很多早期乳腺癌患者,术后可以避免化疗。那么到底哪些患者可以不化疗呢?第一类人群是肿瘤比较小的患者。按照美国的NCCN指南,对于肿瘤直径小于0.5cm、没有淋巴结转移的浸润性癌患者大部分是不需要化疗的,其中较为特殊的是HER2阳性乳腺癌,即使直径小于0.5cm,依然建议可以考虑化疗联合抗HER2靶向治疗。第二类人群是淋巴结没有转移的患者。按照美国NCCN指南,如果患者没有淋巴结转移,而且激素受体是阳性,直径虽然超过0.5cm,但是接下来要做21基因检测,对于检测结果得分小于26的话,是可以不做化疗;对于得分在26-30之间的,化疗可以考虑,不做强烈推荐;对于得分在30以上的,那么必须得做化疗。如果没有条件做21基因检测,那么化疗是需要根据患者的诸多预后因素由医生给出建议,可考虑使用。按照中国自己的专家共识(2017版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范),术后化疗的适应症是:肿瘤直径超过2cm,淋巴结阳性,激素受体阴性,HER2阳性,组织学分级为3级。综合上述国际和国内的指南,可以看出很多乳腺癌患者术后是可以不做化疗的。
患者王某,女性,37岁入院查钼靶:左乳局限致密影(范围5.4*2.4cm),结构紊乱,考虑癌。超声:左乳低回声(范围约6.8*1.7*4.8cm),考虑乳腺癌(BI-RADS:5);左腋下多发淋巴结(最大1.2*0.8cm),考虑转移左乳腺肿物穿刺:浸润性癌,免疫组化:ER30%,PR20%,HER2(3+),Ki-6730%治疗:曲妥珠单抗+多西他赛+卡铂治疗6个疗程2018年9月28日左乳癌根I甲术术后病理:标本见纤维化区域及纤维瘤,符合化疗反应,ⅢB。区域淋巴结:腋尖0/1,腋下0/9。结论:该例患者手术时肿瘤细胞完全消失,可以定义为临床治愈。病例总结:该例患者治疗时的分期是ⅢA期,目前对于这种分期的乳腺癌患者可以选择直接手术,也可以选择新辅助治疗。本例患者采取新辅助治疗。由于患者HER2阳性,所以选择了抗HER2靶向药物联合化疗。对于选择新辅助治疗的患者,国际共识建议一定要在术前完成6个疗程的化疗,所以本例患者完成了所有化疗后才选择的手术。临床中有的患者由于着急手术,术前新辅助治疗不足,所以达不到肿瘤完全消失的结果,这是不可取的。另外,由于曲妥珠单抗有心脏毒性,多西他赛联合卡铂有比较严重的副作用,本例患者一直在服用中药治疗,这也是她能够坚持并完成所有治疗的原因。最后需要指出的是,虽然术后病理癌细胞完全消失,但是这个患者由于术前有诊断有淋巴结转移,需要术后进行放疗。由于激素受体阳性,术后也需要内分泌治疗。另外,曲妥珠单抗治疗需要满1年。
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤,虽然其致死率并不是第1位,但是罹患乳腺癌,还是会给患者本人和家庭造成严重的影响。乳腺癌的治疗强调综合治疗,手术、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗等。多数患者在患病过程中,接受过中医药的治疗,那么再选择中医药治疗时,应该如何正确选择,避免陷入误区而耽误疾病呢?下面就和大家分享一下乳腺癌中医药诊疗过程中的三大误区:乳腺长了肿瘤,不做手术,只吃中药:由于很多乳腺良性疾病,比如纤维瘤也表现为乳腺肿块,因此,一些乳腺癌患者在早期的时候往往由于忽视,而误认为自己得的是良性肿瘤;或者是害怕去肿瘤医院被、担心被确诊为癌症,就会选择中医药治疗。其实,这种选择是极其错误的,因为大部分乳腺癌在早期的时候通过手术是可以治愈的,但是中医药治愈的概率微乎其微。因此,早期肿瘤首先要去明确诊断,一旦确诊是癌,一定要选择手术治疗。乳腺癌吃中药没用:大部分患者很信奉中医药治疗,但是有一部分患者认为中医药无用。其实中医对乳腺疾病的认识历史悠久,并且经过后世的继承和发展,形成了一套治疗乳腺癌的中医体系,包括中医外科、中医内科、针刺等,对于乳腺癌患者的上肢水肿、化疗后的血象下降、化疗后的恶心、呕吐等都有非常好的效果。中药会引起激素水平升高,促进癌症发展:乳腺癌有一种亚型,属于激素受体阳性,需要长期服用内分泌治疗。但是由于内分泌治疗会引起患者雌激素水平变化,导致潮热、心悸、盗汗,或者骨头痛等症状,因此有一些患者就会去用一些中医药治疗。但是有些西医或者患者会认为中医药治疗会导致激素水平上升,进而促进癌症发展。其实,这种担心是没有必要的,经过很多中医研究证实,中药可以缓解乳腺癌患者内分泌治疗带来的不适症状,但不会影响雌激素水平,因此,患者朋友们不用过度担心。本文系姜战胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR)是肺癌中最常见的驱动基因。PIONEER研究[1]的亚组分析结果证实中国大陆地区的晚期肺腺癌,总体EGFR突变率是50.2%,敏感突变率是48%,即使是吸烟患者其突变率也达到了35.3%。目前美国NCCN指南对于EGFR突变的一线治疗药物推荐包括吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)和阿法替尼(Afatinib);我国自主研发的埃克替尼(Icotinib)在中国CSCO指南中也被推荐用于一线治疗。一代EGFR抑制剂包括吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼。其中吉非替尼和厄洛替尼在多项研究中证实在EGFR突变患者中优于标准的双药化疗,有效率在58%-83%之间,中位无疾病进展生存时间可达8—13个月[2-5]。2016年在ASCO大会上汇报的CONVINCE研究结果,确认了埃克替尼在EGFR突变患者中的疗效与其他两个一代药物相当,有效率也达到64.8%,中位无疾病进展生存时间达到296天(约9.8个月)。阿法替尼是已被批准应用于临床的第二代EGFR抑制剂,具有非可逆性的酪氨酸激酶抑制活性。两项临床研究——Lux-Lung 6[6]和Lux-Lung 3[7] 奠定了其在初治的EGFR突变阳性晚期肺腺癌中的一线地位,疗效优于化疗,PFS达到了11个月,其中Lux-Lung 6研究中的患者主要是中国人。基于这两项结果,2014年的NCCN指南将阿法替尼推荐为EGFR突变患者的一线选择。靶向EGFR的一代和二代药物均可作为一线首选,但是孰优孰劣、如何选择,是患者和临床医生常面临的问题。2016年公布的LUX-Lung 7[8]研究结果给我们带来了答案。该研究将阿法替尼与吉非替尼进行了“头对头”比较,结果显示与吉非替尼组相比,阿法替尼组的有效率显著提高(70%和56%,P=0.0083);疾病进展风险明显降低27%(HR=0.73,P=0.0165),但中位PFS的绝对数仅有0.1个月的延长(11.0个月和10.9个月)。因此并未取得优于一代药物的绝对优势。达可替尼(Dacomitinib)是另一个第二代EGFR抑制剂,目前并未上市。在2017年的ASCO上公布的ARCHER 1050研究结果显示:和一代药物吉非替尼比较,达可替尼组无疾病进展生存时间延长5.5个月(14.7个月和9.2个月,HR=0.59),中位有效缓解时间也有显著差异(14.8个月和8.3个月),显示出了强于一代药物的绝对优势。奥希替尼(Osimertinib,AZD9291)是第三代的EGFR抑制剂,目前被批准用于一代药物治疗后出现T790M突变的患者,中位PFS可达到10.1个月,优于化疗组(培美曲塞联合铂类)的4.2个月[9, 10]。AURA Ⅰ期研究入组了部分初治的EGFR突变患者,结果发现奥希替尼一线治疗EGFR突变患者的有效率率为77%,55%的患者在第18个月仍没有进展,中位无疾病进展生存时间达到了19.3个月;这一数据远远超过了上述一代药物和二代药物的疗效,不过该研究是剂量爬坡试验,并不是标准的随机对照临床试验。正在进行的FLAURA研究将奥希替尼在一线中与吉非替尼或厄洛替尼进行直接比较,预计今年会有结果公布。综上所看,对于EGFR突变患者,目前最优的策略应该是达可替尼(14.7个月)+奥希替尼(10.1个月)的序贯治疗,累积PFS可达24.8个月,超过2年;一代药物或二代阿法替尼(约10个月)+奥希替尼(10.1个月)的序贯和奥希替尼一线的PFS相当,约为20个月左右。当然,患者在选择使用的时候,还是要考虑药物的性价比、不良反应等其他条件,做出综合判断。(首发自咚咚肿瘤科)参考文献:[1]Shi Y, Li J, Zhang S, et al. Molecular Epidemiology of EGFR Mutations in Asian Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer of Adenocarcinoma Histology - Mainland China Subset Analysis of the PIONEER study. PLoS One, 2015, 10(11): e0143515.[2]Wu YL, Zhou C, Liam CK, et al. First-line erlotinib versus gemcitabine/cisplatin in patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer: analyses from the phase III, randomized, open-label, ENSURE study. Ann Oncol, 2015, 26(9): 1883-1889.[3]Rosell R, Carcereny E, Gervais R, et al. Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC): a multicentre, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2012, 13(3): 239-246.[4]Mitsudomi T, Morita S, Yatabe Y, et al. Gefitinib versus cisplatin plus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer harbouring mutations of the epidermal growth factor receptor (WJTOG3405): an open label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2010, 11(2): 121-128.[5]Maemondo M, Inoue A, Kobayashi K, et al. Gefitinib or chemotherapy for non-small-cell lung cancer with mutated EGFR. N Engl J Med, 2010, 362(25): 2380-2388.[6]Wu YL, Zhou C, Hu CP, et al. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations (LUX-Lung 6): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol, 2014, 15(2): 213-222.[7]Yang JC, Hirsh V, Schuler M, et al. Symptom control and quality of life in LUX-Lung 3: a phase III study of afatinib or cisplatin/pemetrexed in patients with advanced lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol, 2013, 31(27): 3342-3350.[8]Park K, Tan EH, O'Byrne K, et al. Afatinib versus gefitinib as first-line treatment of patients with EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (LUX-Lung 7): a phase 2B, open-label, randomised controlled trial. Lancet Oncol, 2016, 17(5): 577-589.[9]Goss G, Tsai CM, Shepherd FA, et al. Osimertinib for pretreated EGFR Thr790Met-positive advanced non-small-cell lung cancer (AURA2): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol, 2016, 17(12): 1643-1652.[10]Yang JC, Ahn MJ, Kim DW, et al. Osimertinib in Pretreated T790M-Positive Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer: AURA Study Phase II Extension Component. J Clin Oncol, 2017, 35(12): 1288-1296.
直播时间:2022年11月05日14:59主讲人:姜战胜副主任医师天津医科大学肿瘤医院中西医结合科
直播时间:2022年10月05日19:33主讲人:姜战胜副主任医师天津医科大学肿瘤医院中西医结合科
目前免疫治疗的相关临床试验开展如火如荼,而且很多患者也在咨询类似的药物能不能应用。这是本人最近写的一篇论文,详细描述了这类药物在晚期肺癌中的应用,希望能帮助到各位患者朋友。
大约有50%的乳腺癌患者手术后会面临复发,这时候患者该如何选择治疗,依然很重要。因此,恰当的治疗不仅会用最小的代价换来最大的疗效,而且会给患者带来最长的生存时间。今天,首先为大家介绍受体阳性的乳腺癌复发以后的选择。目前可选择的药物非常多:来曲唑、阿那曲唑、依西美坦、氟维司群、依维莫司、还有最新的CDK46 抑制剂Ibrance,甚至三苯氧胺。根据一项国际研究:First研究结果,使用氟维司群500mg要明显的好于阿那曲唑(PFS为23.4个月和约13个月)。OS 可达54.1 个月,接近5年。就是说,即使是晚期乳腺癌,还是有50%的希望活到5年,这是非常好的疗效。在另外一项国际研究:PALOMA-2试验中,Ibrance+来曲唑的TTP是24.8 个月,与上面的数据相当。还有一种药物是mTOR 抑制剂依维莫司,它联合依西美坦用来治疗口服来曲唑或阿那曲唑进展的患者。PFS可以达到6.9个月。以上几种药物,除氟维司群外,均是口服用药,使用方便。即使是氟维司群,如果注射使用的话也是每月一次,相对也必将方便。不过Ibrance是新药,价格接近5万人民币每月,相对比较昂贵。因此,综合看来,晚期乳腺癌目前内分泌治疗方法较多,选择合适和恰当的治疗是可以获得接近5年的生存时间。综合价格和疗效来看,氟维司群相对是首选。本文系姜战胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
由于我们国家现在肺癌的筛查工作不够普及,导致确诊的肺癌患者大部分已丧失手术机会。对于不能手术的晚期肺癌,化疗和放疗是原来的“金标准”。不过,后来出现了基因靶向治疗,现在临床上很多患者可以首选口服靶向药物来治疗,并可以获得比化疗和放疗还有好的疗效但是,并不是所有的患者都适合靶向药物治疗,这一点请患者朋友们及家属一定要注意。我们在临床研究中发现没有靶点而服用靶向药患者是会增加死亡风险的,简单点说就是“有害无益”。因为这样会耽误患者的治疗时机。怎么确定可以吃靶向药呢?一定要做基因检测。目前的基因检测技术已经很成熟,检测结果可以准确的指导医生和患者用药。而且,目前临床上应用的靶向药物不止一类和一种。如果没有明确的检测靶点,是不可能选择合适的药物的。检测的方式?目前首选的检测方式是肿瘤组织,如果获取组织困难的情况下,血液检测也是可以的。本文系姜战胜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。